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城镇职工医保政策

来源:劳资科       作者:admin       加入时间:2018-09-17 09:18

 

城镇职工医保政策

(一)就医须知

一、参保人员如何门诊就医:

持社会保障卡到市人力资源和社会保障局公布的市内定点医疗机构(可登陆韩城市人力资源和保障局网)挂号就医,门诊检查、治疗和购药所发生的费用由社会保障卡资金或现金支付。

二、参保人员在药店如何购药:

持社会保障卡、购药处方,到到市人力资源和社会保障局公布的市内定点药店购药,药品费用由社会保障卡资金或现金支付。

三、入院前门诊特殊检查特殊治疗的范围及支付标准:

参保人员入院前三天与本次住院疾病有关的、检查结果呈阳性的门诊检查费由统筹基金支付70%。

四、门诊特殊慢性病的病种:

门诊特殊慢性病是指诊断明确、病情重、病程长、易复发、治愈率较低,门诊与住院疗效相近、需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病。共计15种:

1、恶性肿瘤门诊放化疗;

2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;

3、器官移植术后服用抗排斥药;

4、糖尿病并发症;

5、原发性高血压病;

6、多耐药肺结核;

7、精神分裂症;

8、肝硬化(失代偿期);

9、冠状动脉硬化性心脏病;

10、慢性再生障碍性贫血;

11、脑梗塞后遗症;

12、脑出血后遗症;

13、慢性活动性肝炎;

14、系统性红斑狼疮;

15、白血病。

五、门诊特殊慢性病就医购药,费用报销:

符合慢性病标准,经市医保办批准、备案的参保人员,应到市医保办公布的门诊慢性病定点医院、药店购药,且所购药品须符合所批准病种。每年(批准年度)在约定的药店和医院发生的符合规定的费用达到起付标准(500元)以上的,持相关资料到市医保办审核报销。

门诊慢性病自批准日期次月起半年(或者一年)必须报销一次,逾期不予受理。其中对符合规定费用由基金支付70%,个人支付30%。

六、参保人员住院就医:

参保人员因病需住院治疗的,持社会保障卡或身份证到市内定点医院挂号就医,符合入院标准的,经就诊医院医保科确认并上传住院信息,其住院期间发生的个人负担部分(包括起付标准金、自费部分和符合规定费用应由个人自付部分)由社会保障卡资金或现金支付,其余部分由市医保办与医院结算。

七、参保人员住院年度设置起付金、支付标准和最高支付限额:

具体见下表

 

起付金(元)

统筹基金支付比例

大病互助基金支付比例

备注

在职

退休

辖区内

一级医院

150

90%

92%

90%

一个年度内二次住院起付金降低10%(多次住院起付金执行二次住院标准)

二级医院

400

88%

90%

三级医院

600

86%

88%

辖区外

一级医院

300

85%

87%

二级医院

500

83%

85%

三级医院

1000

81%

83%

最高支付限额(元)

100000

200000

 

 

八、哪些费用基本医疗保险基金不予支付:

1、陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围外的医疗费用;

2、在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用;

3、因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用;

4、出国、出境期间发生的医疗费用;

5、交通事故、医疗事故等应由其他主体赔付的医疗费用;

6、纳入工伤、女工生育保险参保范围的费用和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及后遗症发生的医疗费。

参保人员异地就医办理须知

九、哪些人员可办理异地就医,如何办理?

参保人员退休异地安置或随子女在异地居住一年以上、单位长期派驻异地工作一年以上的,可到市医保办领取异地就医审批表(一式两份)。认真填写个人信息后,在居住地选择当地医保定点医疗机构,由所选医院医保科填写相关医保信息,再经居住地医保经办管理部门审核确认盖章,参保人员所在单位(社区)确认盖章,最后由市医保办审核确认并网络备案。

十、参保人员因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地突发疾病怎么办?

应在入院后7日内向市医保办报告备案,出院后报销医疗费时,对符合政策规定的医疗费用,按辖区外同级别定点医疗机构转院报销。

十一、市外转院如何办理?

办理转院的参保人员需持身份证和社保卡到市医保办办理转院(直通车)手续。

十二、转院的就诊程序有哪些?

1)参保人员(48小时内)持本人身份证、社保卡和医保办开具的转院单到所选定的定点医疗机构医保科办理住院手续;

2)参保人员办理出院手续时,只需支付本次住院个人负担部分(包括起付标准金、自费部分和符合规定费用应由个人自付部分),其余部分由市医保办与医院结算。

3)参保人员必须转往约定医院,办理直通车手续后七日内有效,如失效后需重新办理并登记。

 

(二)现金报销

一、办理对象:

1、退休异地安置(随子女居住一年以上)、单位长期派驻异地工作一年以上人员的门诊及住院费用(医保直通车医院除外)。

2、参保人员因公出差、学习、探亲突发疾病所发生的符合基本医疗保险规定的住院费用。

3、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的费用。

4、门诊特殊慢性病费用。

二、所需材料:

1、门诊费用:门诊机制发票

2、住院费用:机制发票、住院病案首页、出、入院记录、长期和临时医嘱、相关检查报告单、费用明细汇总清单。

3、门诊紧急抢救:机制发票、门诊抢救病历、检查、检验报告单、费用明细清单(若转住院需附住院病案首页、出入院记录)。

4、入院前检查:机制发票、结果报告单、住院病历首页、出院结算单。

5、门诊特殊慢性病:机制发票、检查、检验报告单、购药小票、处方、门诊病历。

6、除以上材料外,异地安置人员需提供《韩城市城镇职工基本医疗保险异地安置参保人员诊治审批表》;因公出差、学习、探亲的参保人员,需提供加盖单位公章的情况说明及就诊医院的等级证明;市外转院人员需出具转院审批表。

7、本人身份证、银行账号复印件并注明开户行名称。

三、注意事项:

1、市外转院医疗费自结算之日起30日内将有关资料送至市医保办业务组。

2、门诊慢性病自批准日期次月起半年(或者一年)必须报销一次。

3、因个人原因未按程序结算的医疗费用、长住异地备案批准前发生的费用不予受理。

4、超过报销时限的费用不予受理。

医保个人每年缴纳金额:

月工资(包含基础及奖励性绩效工资)x2% x12+36

单位补贴缴纳金额:

月工资(包含基础及奖励性绩效工资)x6% x12+60

财政返还金额:

35周岁以下按2.5%划拨

36-45周岁按2.8%划拨

46周岁及以上按3.1%划拨

退休人员按本人年退休费4.3%划拨

个人账户年终结余余额结转下年使用

财政划拨金额包含个人缴纳的2%

注:在外就诊联保医院(城镇职工直通车医院)

1.第四军医大学西京医院

2.第四军医大学第二附属医院(唐都医院)

3.第四军医大学口腔医学院

4.西安交通大学第一附属医院

5.西安交通大学第二附属医院

6.陕西省人民医院

7.陕西省第二医院

8.陕西省肿瘤医院

9.陕西省中医医院

10.西安市中医医院

11.西安市红十字会医院

12.西安市第一医院

13.西安市第四医院

14.西安市第九医院

15.西安市高新医院

16.武警陕西总队医院

17.中国人民解放军第三二三医院

18.陕西省西安精神卫生中心

19.陕西省结核病防治院

20.西北妇女儿童医院

21.西安凤城医院

 

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